Грыжа межпозвонковых дисков

Грыжа межпозвоночного диска — это  осложнение остеохондроза вследствие деструкции тканей позвоночного столба и является финалом развития данного заболевания. Финал, который способен привести к инвалидности и возможности самостоятельного передвижения. Грыжа межпозвонкового диска — это чаще всего утрата трудоспособности, постоянные сильные боли и угроза оперативного вмешательства (рис 1).

Грыжа межпозвоночного диска характеризуется выпячиванием пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал или межпозвоночное отверстие. Так как передняя продольная связка гораздо прочней, чем задняя, выпячивание чаще всего происходит в заднем или заднебоковом направлении. Грыжа обычно представляет собой сплошное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты прорывают заднюю продольную связку и выпадают в позвоночный канал — происходит фрагментация грыжи. Рис. 2

Рис.2. МРТ грыжи диска и схематическое изображение пролапса диска.

Существуют различные предположения о факторах, способствующих образованию грыжи диска. Во многих случаях грыжа обусловлена постоянной микротравматизацией диска при сгибании и разгибании позвоночника, реже — острой тяжелой травмой спины. Другой причиной могут быть возрастные дегенеративные изменения диска: сморщивание пульпозного ядра и утолщение фиброзного кольца. Грыжи возникают чаще всего в поясничном отделе, реже — в шейном и исключительно редко — в грудном. Важную роль в развитии грыжи играет предрасполагающий фактор, а также образ жизни и профессиональные вредности.

Наиболее частые локализации грыж межпозвонковых дисков – это поясничный отдел позвоночника. Это связано с тем, что она более мобильная и несет самую большую нагрузку  по сравнению с другими отделами позвоночника.  Чаще всего возникают грыжи в двух последних межпозвоночных дисках — L5-S1 (наиболее распространенная локализация) и L4-L5. Значительно реже наблюдаются грыжи L3-L4.

 

Клиническая картина.

Более половины больных связывают появление боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища. Обычно сначала появляется преходящая тупая, ноющая боль в пояснице. Как правило, она нарастает постепенно; реже боль возникает остро и с самого начала бывает интенсивной. По-видимому, непосредственная причина боли — растяжение задней продольной связки, которая, в отличие от самого диска, содержит болевые нервные окончания. Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжести, кашле и чихании. Часто наблюдается рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, которое само вызывает боль и препятствует полному выпрямлению спины.

Спустя некоторое время боль распространяется на ягодицу и по задней или задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (ишиалгия). Часто появляются онемение и покалывания в той части стопы, которая иннервируется чувствительными волокнами пораженного корешка. Эти же симптомы можно спровоцировать приемом Ласега, поднимая выпрямленную ногу у лежащего на спине больного. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, в то время как при ишиалгии боль появляется при подъеме ноги до 30-40°. Кроме того, боль ослабевает в положении лежа на здоровом боку с согнутой больной ногой. Иногда наблюдаются снижение чувствительности, мышечная слабость, ослабление или утрата рефлексов

В редких случаях, когда на фоне суженного позвоночного канала развивается срединная грыжа, возможно сдавление конского хвоста, проявляющееся нижним парапарезом (слабостью в ногах) и нарушением функций тазовых органов (затруднение стула и мочеиспускания). Иногда наблюдается синдром псевдоперемежающейся хромоты, характеризующийся болью в ногах при ходьбе вследствие преходящего сдавления конского хвоста. В патогенезе этого синдрома, вероятно, участвует сдавление и нарушение кровоснабжения нервных стволов.

 

Диагностика

Ниже представлены различные методы диагностирования грыж межпозвоночных дисков в порядке их информативной ценности:

  1. МРТ особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста, но менее надежна, чем КТ, в случае сдавления корешка. Тем не менее, учитывая нулевую лучевую нагрузку на пациента при проведении МРТ, она является процедурой выбора (т.е. наиболее предпочтительной) при диагностики грыж межпозвоночных дисков.
  2. КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.
  3. Нейрофизиологические исследования. На ЭМГ при грыже диска изменений может не быть, либо в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, выявляются потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, которые обычно появляются через несколько недель от начала заболевания. По данным нейрофизиологического исследования можно отличить сдавление корешка от периферической нейропатии: в первом случае скорость распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам остается нормальной даже при наличии фасцикуляций и фибрилляций, а H-рефлекс характеризуется увеличенным латентным периодом или отсутствует.
  4. Рентгенография позвоночника. При грыже диска рентгенография либо нормальна, либо обнаруживаются дегенеративные изменения в виде остеофитов и сужения межпозвоночного пространства. С появлением КТ (МРТ) рентгенографию позвоночника стали проводить реже, в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний, первичных или метастатических опухолей.

 

Консервативное  лечение

Консервативное лечение в большинстве случаев приводит к улучшению и позволяет избежать операции. Для этого необходимо провести следующее:

а) Избегать резких наклонов и болезненных поз; больного следует научить щадящему выполнению движений.

б) Постельный режим до стихания боли.

в) Анальгетики, средства с миорелаксирующим действием, НПВС (ревмоксикам и др.).

г) Упражнения на укрепление разгибателей спины.

д) Поясничный корсет.  Щит под матрас, удобное положение в постели.

е) Вытяжение применяют, только если нет разрыва задней продольной связки и секвестрации грыжи.

Недостатком консервативного лечения можно считать то, что часто проблема, вызванная грыжей диска, не излечивается, а лишь переходит в хроническую стадию. Кроме того, медикаментозные препараты, применяемые для терапевтического лечения грыжи межпозвоночного диска (НПВС, миорелаксанты, гормональные препараты) при длительном применении вызывают тяжёлые побочные эффекты, вплоть до инвалидизации пациента.

 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение до последнего времени считалось наиболее эффективным при неврологических нарушениях. Операция приводит к выздоровлению или стойкому улучшению примерно в 80% случаев, в остальных 15 % случаях наблюдается некоторое улучшение, а в 5% случаев состояние пациента в отдаленном периоде (спустя 2-3 года) остаётся без существенных изменений по сравнению с дооперационной стадией.

Показания к хирургическому лечению:

1) Неэффективность консервативного лечения (самое частое показание). В этом случае решение о проведении операции должен принять больной с учетом рекомендации врача. Обычно к операции прибегают при тяжелых инвалидизирующих болях, не поддающихся консервативному лечению, реже — при частых, хотя и менее интенсивных болях.

2) Неотложное хирургическое вмешательство показано в тех редких случаях, когда срединная грыжа диска вызывает сдавление конского хвоста с развитием парапареза, снижения чувствительности в ногах и нарушений функций тазовых органов.

3) Хирургическое лечение обычно показано при сдавлении корешка, сопровождающемся парезом, особенно четырехглавой мышцы бедра или разгибателей стопы. Однако легкий парез может регрессировать и при консервативном лечении.

К радикальным хирургическим вмешательствам относятся: интерламинарная дискэктомия, микродискэктомия.  К недостаткам данных хирургических вмешательств относятся в основном  образование выраженных послеоперационных рубцовых изменений местных тканей, сдавливающих дуральный мешок и нервные корешки.

К более современному и малотравматичному хирургическому лечению относится эндоскопическое вмешательство, которое при сопоставлении с традиционным хирургическим лечением намного легче выполняется технически и имеет меньшее число осложнений рис. 3.

Рис. 3 Эндоскопическая дискэктомия.

При эндоскопической дискэктомии не наблюдается повреждения мышц спины и связок позвоночника, так как введение узкого эндоскопа (диаметр которого не превышает 7 мм, а диаметр рабочего тубуса 25-30мм) осуществляется через естественные свободные промежутки, имеющиеся между телами позвонков, без выполнения большого традиционного хирургического разреза.

Осложнения после эндоскопической дискэктомии наблюдаются крайне редко. Выписка пациента из стационара обычно возможна на второй день после операции. В течение первых дней послеоперационного периода пациенту рекомендуется ношение корсета, который поддерживает позвоночник. Через две -три недели после операции можно начать занятия плаванием. Полное восстановление работоспособности происходит в течение 5 – 6 недель.

 

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии до и последипломного образования КГМА им. И.К. Ахунбаева

Турганбаев Б.Ж.